……………………………………………………….
imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie

OŚWIADCZENIE

W związku z ubieganiem się – w trybie określonym w art.3a ustawy z dnia 22 marca 1990r. o pracownikach samorządowych (tekst jedn. Dz.U. z 2001 r. nr 142, poz. 1593 ze zm.) – o zatrudnienie w Urzędzie Gminy w Kampinosie na stanowisku:

………………………………………………………………………………………………………………. oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, korzystam z pełni praw publicznych oraz nie byłem(-łam)  karany(-a) za przestępstwa popełnione umyślnie.

……………………………………………………….
podpis osoby składającej oświadczenie

……………………………………………………….
miejsce i data złożenia oświadczenia